各县市区人民政府，市政府各有关部门：
    建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院解决“三农”问题，统筹城乡社会协调发展，构建和谐社会，建设社会主义新农村的重大举措；是促进农村经济发展，保护和发展农村生产力，提高农村人口健康水平的具体体现。今年，我市已实现了新型农村合作医疗制度全面覆盖目标，新型农村合作医疗制度的管理工作重点转移到完善制度、规范管理、科学运行、加强监管、有效控费，充分体现“公开、公正、服务、受益”的原则等方面。为认真贯彻落实《陕西省新型农村合作医疗制度管理的原则意见》（陕合疗组发〔2007〕2号）精神，确保全市新型农村合作医疗制度平稳运行和健康发展，现就加强全市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度管理工作提出以下意见。

一、进一步提高认识，切实加强对新农合工作的领导

各级政府要从讲政治和可持续发展的高度正确认识新农合制度。要充分认识新农合制度建设的长期性、艰巨性和复杂性，在不断创新管理模式的同时，保持新农合制度运行的稳定性和连续性。要切实加强领导，把实施新农合制度工作纳入政府重要议事日程，纳入地方经济社会发展和新农村建设的总体规划，纳入公共财政支出预算，纳入领导干部任期目标和干部考核内容。要切实落实政府在新农合制度推行中的第一责任，突出政府主导的政府行为，充分发挥政府组织、协调的作用。要坚决改变将新农合工作划归卫生部门独家办理的错误做法。全面加强本县市区新农合制度运行中的管理体系、监督体系建设，提升管理能力，加强监督管理，落实和管好配套资金以及基本的工作经费，确保新农合制度全面扎实稳步推进。

二、加大宣传力度，不断提高广大农民参合的积极性

各级政府要在当地媒体开辟新农合公益宣传栏，要落实并解决好日常宣传的费用。要持续地、有针对性地搞好新农合制度的宣传工作。要做到时间持续化、内容具体化、形式立体化。要落实宣传责任，统一宣传内容，在坚持传统手段宣传的基础上，注重结合典型事例的宣传。区域内农民新农合知识知晓率要达到90%以上。

三、坚持农民自愿原则，搞好新农合筹资

要严格执行中央关于新农合农民筹资政策，坚持农民自愿参合和整户参合的原则。要把方便农民群众，改善服务态度，提升服务质量，扩大受益人群，提高受益额度，作为落实自愿参合，提高参合率，降低筹资难度的基础性工作抓紧抓好。因地制宜地选择农民筹资时机，下年度筹资时间必须在上年度的12月31日前结束。允许民政、扶贫、农业、计生、残联等其它部门在新农合政策许可范围内多渠道参与新农合筹资。倡导经济基础好的行政村为农民统一缴纳参合基金，倡导实行银行代收代办、村民大会议决制、滚动筹资等方式，形成多渠道、多形式筹资模式，逐步建立高效、低成本的筹资机制。

四、加强基金封闭管理运行，确保新农合基金安全

新农合基金筹集、管理、分配要认真执行《陕西省关于加强新型农村合作医疗基金管理工作的通知》（陕卫农发〔2007〕15号），《陕西省新型农村合作医疗基金财务管理办法》（陕财办社〔2004〕74号），《陕西省新型农村合作医疗会计核算办法》（陕财办社〔2004〕87号），《陕西省新型农村合作医疗风险金管理暂行办法（试行）》（陕财办社〔2006〕4号）。县级合疗经办机构要在国有商业银行设立新农合基金专户，农民筹资要及时足额进入新农合账户，不得压延。要坚持“三户、两印、单向”的新农合基金管理原则。新农合基金专户设在县市区财政局，收入户和支出户设在新农合经办中心。经办中心要与银行签署服务协议，明确银行对合作医疗资金必须在3个工作日内办结划拨到定点医院的手续，不得压延时间，银行每月必须提供有详细款项流动注释的对账单。按上级要求，各县市区要积极落实配套资金，并及时拨入县级合作医疗财政专户。新农合基金筹集、管理、分配和使用要列入年度审计计划，确保基金安全运行。

要提高基金使用效益，既要避免基金透支，又要防止大量沉淀。当年大病统筹基金结余不应超过其总额的5％。大于5％要进行二次分配，小于5％可结转纳入下年度。在开展二次补偿时，应主要对当年得到大病补偿的农民普遍进行二次补偿，不能只对少数农民进行补偿。同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比。

五、坚持公开、公正、服务、受益的原则，科学设计和运行方案

科学合理的实施方案是新农合制度实施的关键。目前，全市新农合统筹模式为两种。一种是住院统筹加门诊家庭帐户和慢性病大额门诊补偿；另一种是住院统筹加慢性病大额门诊补偿。各县市区在制定和调整新农合实施方案时应结合当地实际情况，坚持公开、公正、服务、受益的原则，防止照搬照抄其它地方方案，各类新农合方案必须报市级新农合管理部门审批。方案设计和运行要注意以下几个方面。

（一）坚持大病统筹的补偿方向

    在新农合基金人均数量较少的状态下，新农合制度的主旨是缓解农民因病致贫和因病返贫。现阶段新农合基金应该主要用于农民患大病的补助，帮助患大病的农民缓解费用压力。设置家庭账户时，其资金比例不应超过农民个人缴费的60％，绝不允许将农民个人缴费全部划入家庭账户或将大病统筹资金的部分再划入家庭账户。

（二）努力扩大并规范单病种模式运行

要积极稳妥推行单病种定额付费模式。确定单病种疾病病种，成熟一个确定一个。确定单病种定额标准，要坚持因地制宜、实事求是的原则，做到不盲目借用它地的标准，不蓄意抬高标准，坚持通过基本医疗收费标准和合理诊疗规范确定标准，要加强对病种的确认和出入院标准的审核和管理。划分个人自付费用及合作医疗补助标准，要坚持农民能承受有实惠、合作医疗基金能负担不透支、同病种比较单病种模式补助高于按比例补助的原则。

（三）规范分段按比例补偿方式

分段按比例报销模式管理难度大，容易造成医疗费用攀升，必须加强管理。全市对各级定点医院采取统一固定起付线，放活补助比例，允许各县市区结合各自实际对补助比例进行适当调控。

1、合理设置起付线。不同业务技术等级的医疗机构应在起付线上有所区别，相同业务技术等级的医疗机构起付线应趋一致。禁止不设起付线的管理方法。即一级医院起付线50元；县级二级医院、市级专科医院起付线200元，市级二级医院起付线500元；市级三级医院起付线800元，省级三级医院起付线1200元（对经省物价、卫生部门审批，执行现医院等级的上一级医院收费标准的定点医院，起付线执行收费标准同级的定点医院起付线）。对参合农民一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。今后，各县市区在方案微调中要按照市上的要求逐步统一起付线标准。

2、科学设置补助比例。相同的费用段，业务技术级别低的医院设置的补助比例应该高于业务技术等级高的医院。不同的费用段，费用越高应该设置的补助比例越高。

3、科学划分计算补助的费用段。费用分段建议各县市区统一按2000元以下，2001元－8000元，8001元以上三段划分。

4、合理设置补助封顶线。封顶线过高会造成极少数人消耗大量合疗基金，缩减新农合的受益面，进而影响农民的参合积极性。按人、年计算，封顶线设定在每人每年1万元，不宜再高；按户、年计算，不宜超过1.5万。

（四）取消转诊审批，方便农民就诊

根据省上有关新农合文件规定，参合农民在全省各级各类新农合定点医院可自由选择就诊，在县外就诊实施备案制度。急诊患者可就近选择医疗机构，并在数日内报告县合疗办备案。坚决打破县域内技术垄断和封闭管理，引导营造平等有序的公平竞争机制和氛围，遏制和平抑医疗费用的不合理上涨。倡导参合患者在市域内或临县间的定点医院就诊的互认。严禁以种种理由或方式限制农民自由就诊。

（五）扩充门诊慢性疾病的补助范围，扩大受益面

一些慢性疾病，一些特殊的治疗确实增加了农民的经济负担。各县市区要建立适合本地的门诊慢性病或者特殊治疗年度定额凭证补助的办法。

（六）充分发挥中医药在新农合中的作用

充分利用中医药“简、便、廉、验”的优势，将中医诊疗项目和中药纳入新农合的补偿范围。鼓励门诊慢性疾病采用中医诊疗技术和措施，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务，满足广大群众对中医药的需求，发挥中医药在新农合中的作用。

（七）科学安排体格检查，慎重对待预防性卫生支出

设置家庭账户的县不得再用大病基金安排体格检查。未设置家庭账户的县可对连续参合三年以上未获得新农合补助的家庭，由全家推选一名家庭成员进行体检一次。但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。同时，对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检服务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。全县体检一次的费用不宜超过本县当年合疗基金总数的10%。禁止将体检作为消耗沉淀的大病基金或给医疗机构谋利益的作为。体检工作要有完整资料，经得起复查。对享受体检的人员名单要在村级公示。对计划免疫、预防保健、健康教育等预防性卫生业务的经费支出暂时不适宜纳入合作医疗补助范畴。

（八）认真落实农村医疗救助政策

各县市区要认真执行《民政部卫生部财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号）和《民政厅卫生厅财政厅关于印发陕西省农村医疗救助暂行办法的通知》（陕民发[2004]56号）的规定，落实市级相关部门的贯彻意见，落实地方医疗救助配套经费。在新农合制度运行中切实落实解决五保户、特困人口参加合作医疗的个人缴费以及新农合补助外的自付医疗费用。

六、加强医疗服务管理和定点医疗机构监管，确保医疗工作质量

加强对合作医疗定点医疗机构的医疗服务管理和监督管理，是新农合制度能否成功的重中之重。

（一）完善新农合定点医院管理办法

各县市区要建立新农合定点医院分级分类管理办法和审批制度，形成动态管理机制。特别要强调机构、人员、技术、业务项目的依法准入。各级新农合管理经办机构要根据管理权限与新农合定点医院签订服务协议。

（二）合理确定定点医疗机构

各级卫生行政管理部门、合作医疗经办机构要以符合相关医疗机构管理法律法规、方便农民群众就诊为前提，不分机构属性，合理确定定点医疗机构。根据中、省有关新农合文件规定，县级确定本县一级和二级定点医院，市级确定本市二级和三级定点医院。各县市区要坚决执行省、市新农合管理部门关于省市新农合定点医院确定的有关规定，坚决打破行政封锁和技术垄断，形成合理竞争。全市范围内各县市区确认的各级新农合定点医院在市辖范围内应予互认，有土地接壤的县域间的一、二级定点医院相互承认对方的定点医院，享受同等政策待遇。

（三）加强定点医疗机构自律

各级各类定点医疗机构要加强对医务人员进行医德医风教育、新农合制度意义和管理规定的教育。要按照核定的技术项目或者病种，制订诊疗常规和技术操作规范，落实各级各类人员岗位职责。要提高医疗服务质量，有效控制医疗费用不合理上涨，最大限度减轻农民患者的经济负担，积极配合新农合制度的运行。

（四）切实降低药品费用、自费药费用以及特殊耗材的费用

要坚持合理诊断、合理用药、合理治疗。住院参合患者药品费用占住院总费用比例，二级医院不得超过45％，三级医院不得超过38％，自费药品费用不能超过农民住院药品费用的10%。使用昂贵药品、自费药品、特殊耗材必须征得患者的同意并签字，并经过科室主任审批。

（五）加强对诊疗检查的管理

要坚持合理检查，合理诊治。患者住院期间定点医疗机构必须在徒手检查提示阳性的前提下，使用仪器检查。严禁用仪器检查代替徒手检查。杜绝重复检查或进行非诊疗需要检查。CT、核磁共振、彩超等大型检查阳性率不低于75％。

七、建立、完善监督机制，确保新农合运行公开、公正

各县市区要充分认识新农合制度监督管理的重要意义和巨大作用，按照《关于进一步完善新农合监管体系加强新农合监督管理的通知》（陕合疗组发〔2007〕1号）要求做好监管工作。要加大工作力度，从完善监督体系建设入手，明确指导思想，建立监督组织，制定工作计划，研究工作方法，把握工作重点，确保监督措施落实到位。要重视组织监督、社会监督、行业监督的三重监督机制的建立。要重视村级公示制度的落实，完善村级公示制度的各个工作环节，接受广大群众的监督。要把监管关口前移，事前防范与事后处理相结合，事中监督与事后监督相结合，重视日常监管，设立举报电话、信箱，完善和畅通监督渠道。要完善、规范对违规违纪事件单位和人员的惩处制度。

八、理清新农合制度和其它健康保险之间的关系

新农合制度以政府主导、政府主办、政府投资为主，旨在缓解农民大病风险的福利性初级医疗保障办法。新农合制度和其它包括商业保险在内的保险制度在制度设计、管理体系、运行办法完全不同。农民在享受新农合补助前、后不影响他们同时享受各种保险带来的收益。商业保险是新农合制度下满足不同经济状况下不同人群健康需求的一种有效补充方式。同样也不影响农民参加新农合并享受政策待遇。个别商业保险业务人员为扩大参保人群，蓄意针对新农合进行反宣传，一些商业保险公司以参保农民获得新农合补助为由，随意扣减商业保险的赔付额，这些做法，损害了新农合制度的实施，损害了参合农民利益，损害了政府形象和信誉。各级政府要充分发挥主导、领导和协调作用，打击对新农合的反宣传，禁止商业保险以各种理由拒赔或减少赔付参合并参保农民的医疗费用。维护参合农民的利益，维护政府的形象和信誉。

九、加强新农合管理经办机构建设

各县市区政府要切实加强新农合管理经办机构建设，建立健全县、乡新农合管理经办机构，落实人员编制、工资、办公场所、办公设备和工作经费，确保各级新农合管理经办机构正常的工作运行。要明确各级合疗管理经办机构的业务必须由同级卫生行政部门代管的工作关系。要加强各级新农合管理经办机构的制度建设，规范工作程序和方法，明确工作责任和纪律。选择对农民有感情、业务熟练、政策性强、懂管理的年富力强的人员补充到新农合管理经办机构。要加大新农合管理经办机构建设的投入力度，加强新农合相关政策和业务培训，提高管理和经办能力。

十、加强新农合信息管理和信息报送

新农合运行信息对各级政府和新农合管理经办机构掌控新农合制度运行状态具有十分重要的意义。要确保新农合信息管理的真实性、完整性、规范性、时效性。要形成逐月认真分析本地新农合运行数据的制度，用以识别、预测运行态势，修订工作措施，调整管理政策，确保新农合沿着正常轨迹运行。坚决杜绝臆断推算、虚报数字和违反新农合信息报送要求的错误现象。新农合统计工作中的人口数据，要始终以政府统计部门提供的法定数据为准。

新农合的管理是一项十分重要系统工程。这项工作必须在政府的领导、主导下运行；必须坚持依章办事、公平透明；必须达到持续、有序运行；必须保证让农民得到更多的健康保障实惠。 

                                          二〇〇七年十月十日